Дио лечение
Назад

Острая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Опубликовано: 23.04.2020
Время на чтение: 13 мин
0
0

Острая почечная недостаточность: определение, классификация, причины

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает вследствие острого нарушения гемодинамики, может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может формироваться вследствие выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН провоцируется токсическим или ишемическим поражением почечной паренхимы, реже - воспалительным процессом в почках. Возникает при воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН наблюдается при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН формируется при остро возникшей обструкции мочевыводящих путей. Наблюдается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обтурации мочеточников камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезном поражении, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах патология вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Согласно классификации
NKF
– K/DOQI
различают пять функциональных стадий
хронической патологии почек:

  • 1- поражение почек
    с нормальной или увеличенной СКФ (90
    мл/мин и более);

  • 2- поражение почек
    с незначительным снижением СКФ (60-89
    мл/мин)

  • 3- поражение почек
    с умеренным снижением СКФ (30-59 мл/мин);

  • 4- поражение почек
    со значительным снижением СКФ (15-29
    мл/мин);

  • 5- тяжёлая почечная
    недостаточность СКФ (менее 15 мл/мин или
    диализ).

Если на 1-4 стадиях
основной метод лечения больных –
лекарственная терапия, на при 5 стадии
возникает необходимость в гемодиализе.

Этиология

К наиболее частым
причинам ХПН относят:

  • Наследственные и
    врожденные нефропатии.

  • Первичные нефропатии.

  • Нефропатии при
    системных заболеваниях.

  • Нефропатии при
    обменных заболеваниях.

  • Поражение почек
    при сосудистых заболеваниях.

  • Урологические
    болезни с обструкцией мочевых путей.

  • Лекарственные
    поражения почек.

  • Токсические
    нефропатии.

Патогенез

  • Снижение
    количества функционирующих нефронов
    приводит к изменению гормональной
    саморегуляции клубочкового кровотока
    (система ангиотензин II-простагландины)
    с развитием гиперфильтрации и гипертензии
    в сохранившихся нефронах.

  • Ангиотензин
    II
    усиливает синтез трансформирующего
    фактора роста–β,
    а последний, в свою очередь, стимулирует
    продукцию внеклеточного матрикса, что
    приводят к склерозу клубочков.

  • Развитие
    гиперазотемии, расстройств
    водно-электролитного баланса и
    ки­слотно-щелочного равновесия,
    нарушение белкового, углеводного,
    липидно-го, гормонального обменов,
    трансмембранного потенциала и
    патологическое перестройки клеток
    всех тканей, т.е. стойкое нарушение
    гомеостаза.

Патоморфология

В паренхиме
преобладают фибропластические процессы:
часть нефронов погибает и замещается
соединительной тканью. Оставшиеся
нефроны испытывают функциональную
перегрузку. Наблюдают морфофункциональную
корреляцию между количеством «рабочих»
нефронов и нарушением почечных функций.

почка

Клиническая
картина

  • Изменение диуреза:

    • Полиурия и никтурия.

    • В терминальной
      стадии ХПН - олигурия с последующей
      анурией.

      • Изменения лёгких
        и сердечно-сосудистой системы:

  • Застой крови в
    лёгких и отёк лёгких при уремии могут
    наблюдаться при задержке жидкости.
    Рентгенологически обнаруживают
    застойные явления в корнях лёгких,
    имеющих форму «крыла бабочки». Эти
    изменения исчезают на фоне гемодиализа.

  • Плеврит при ХПН
    может быть сухим и экссудативным.
    Экссудат обычно имеет геморрагический
    характер и содержит небольшое количество
    мононуклеарных фагоцитов. Концентрация
    креатина в плевральной жидкости
    повышена, но ниже, чем в сыворотке крови.

  • АГ часто сочетается
    с ХПН. Возможно развитие злокачественной
    АГ с энцефалопатией, судорожными
    припадками, ретинопатией. Сохранение
    АГ на фоне диализа наблюдают при
    гиперрениновых механизмах. Отсутствие
    АГ в условиях терминальной ХПН обусловлено
    потерей солей или избыточным выделением
    жидкости.

  • Перикардит при
    адекватном ведении больных ХПН отмечают
    редко. Клинические проявления перикардита
    неспецифичны. Отмечают как фибринозный,
    так и выпотной перикардит. Для
    предупреждения развития геморрагического
    перикардита следует избегать назначения
    антикоагулянтов.

  • Поражения миокарда
    возникает на фоне гиперкалиемии,
    дефицита витаминов, гиперпаратиреоза.
    При объективном исследовании удаётся
    обнаружить приглушённость тонов, «ритм
    галопа», систологический шум, смещение
    кнаружи границ сердца, различные
    нарушения ритма.

  • Атеросклероз
    венечных и мозговых артерий при ХПН
    может иметь прогрессирующее течение.
    Инфаркт миокарда, острая лево-желудочковая
    недостаточность, аритмии особенно
    часто наблюдаются при наличии
    инсулиннезависимого сахарного диабета.

    • Гематологические
      нарушения:

      • Анемия при ХПН
        носит нормохромный нормоцитарный
        характер.

Предлагаем ознакомиться  Острый гломерулонефрит у взрослых

Причины анемии:

  1. Снижение выработки
    эритропоэтина в почках;

  2. Воздействие
    уремических токсинов на костныймозг;

  3. Снижение
    продолжительности жизни эритроцитов
    в условиях уремии.

  • Повышенная
    кровоточивость.

    • Изменения со
      стороны нервной системы:

  • Сонливость или
    бессонница. Отмечают утрату способности
    к концентрации внимания. В терминальной
    стадии возможны «порхающий» тремор,
    судороги, хорея, ступор кома. Типично
    шумное ацидотическое дыхание. Часть
    симптомов может быть скорригирована
    при гемодиализе, но изменения на ЭЭГ
    часто носят стойкий характер.

  • Периферическая
    полиневропатия характеризуется
    преобладанием чувствительных поражений
    над двигательными; нижние конечности
    поражаются более часто, чем верхние, а
    дистальные отделы конечностей – чаще
    проксимальных. Без гемодиализа
    периферическая невропатия неуклонно
    прогрессирует с развитием вялой
    тетраплегии.

  • Некоторые
    неврологические нарушения могу быть
    осложнениями гемодиализа. После первых
    сеансов диализа ввиду резкого снижения
    содержания мочевины и осмолярности
    жидкостных сред возможно развитие
    отёка мозга.

    • Нарушения со
      стороны ЖКТ:

      • Отсутствие
        аппетита, тошнота, рвота. Неприятный
        вкус во рту и аммиачный запах изо рта
        обусловлены расщеплением мочевины
        слюной до аммиака.

  • Язвенная болезнь
    желудка. Среди возможных причин –
    колонизация Helicobacterpylori,
    гиперсекреция гастрита, гиперпаратиреоз.

  • Паротиты и стоматиты,
    связанные со вторичным инфицированием.

  • Больные, находящиеся
    на гемодиализе, составляют группу
    повышенного риска в отношении вирусных
    гепатитов В и С.

    • Эндокринные
      расстройства:

      • Развития
        уремического псевдодиабета и вторичного
        гиперпаратиреоза.

      • Аменорея (функция
        яичников может восстановиться на фоне
        гемодиализа).

      • У мужчин наблюдают
        импотенцию и олигоспермию, снижение
        концентрации тестостерона в крови.

      • У подростков
        часто происходит нарушение процессов
        роста и полового созревания.

        • Изменения кожи:

          • Кожа сухая,
            бледная, с жёлтым оттенком, обусловленным
            задержкой урохромов, геморрагические
            изменения, расчёсы при зуде.

          • В терминальной
            стадии концентрация мочевины в поте
            может достигать таких высоких
            значений, что на поверхности кожи
            остаётся так называемый «уремический
            иней».

            • Изменения со
              стороны костной системы:

Возможны три типа
повреждений:

              • Почечный рахит.

              • Кистозно-фиброзный
                остеит.

              • Остеосклероз.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это развивающееся в короткие сроки нарушение выделительной функции почек, проявляющееся повышением уровня продуктов азотистого обмена, расстройством баланса электролитов и жидкости, снижением рН крови и другими серьёзными изменениями. Данное состояние является потенциально обратимым, но зачастую имеет тяжёлое течение и может приводить к летальному исходу.

Основные функции почек:

  • выделение продуктов азотистого обмена (креатинина, мочевины), обладающих токсическими свойствами, с мочой;
  • поддержание баланса электролитов и жидкости;
  • поддержание нормального уровня рН крови засчёт выделения с мочой ионов водорода;
  • регуляция артериального давления (АД).

При повреждении почек и развитии ОПН в организме происходят следующие изменение:

  • повышается концентрация креатинина и мочевины до индивидуально высоких значений;
  • повышается уровень калия более 5,5 ммоль/л (гиперкалиемия);
  • снижается уровень натрия менее 35 ммоль/л (гипонатриемия);
  • задерживается избыточное количество жидкости (гипергидратация);
  • снижается рН крови менее 7,35 (метаболический ацидоз);
  • повышается артериальное давление из-за задержки жидкости, снижения продукции почками веществ, снижающих АД.

Причины ОПН

Острая почечная недостаточность может развиваться по различным причинам. В зависимости от уровня поражения почки и её основных элементов выделяют следующие причины:

  • преренальные (связанные с нарушением кровоснабжения почечной ткани):
    • обезвоживание;
    • массивная кровопотеря;
    • сепсис;
    • двусторонний стеноз почечных артерий;
    • острая сердечная недостаточность;
  • паренхиматозные (связанные с поражением почечной ткани):
    • острый гломерулонефрит тяжёлого течения любой этиологии (постстрептококковый, при системной красной волчанке и др.);
    • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
    • нефротоксины (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, тяжёлые металлы, рентгенконтрастные вещества и др.);
    • гемолитико-уремический синдром;
    • синдром длительного сдавления;
    • инфаркт почек;
    • врождённые аномалии развития почек;
  • постренальные (связанные с нарушением оттока мочи):
    • мочекаменная болезнь (при двустороннем поражении мочевыводящих путей);
    • сужение просвета мочеточников, мочеиспускательного канала в результате травмы (механической травмы, ожога и др.)
    • опухоли шейки мочевого пузыря, уретры.
Предлагаем ознакомиться  Мильгамма при аденоме - Все про потенцию

Классификация ОПН

Общие сведения

Острая почечная недостаточность – внезапно развивающееся полиэтиологическое состояние, которое характеризуется серьезными нарушениями функции почек и представляет угрозу для жизни пациента. Патология может провоцироваться заболеваниями мочевыделительной системы, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, эндогенными и экзогенными токсическими воздействиями, другими факторами.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

Диагностика

Острая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

При наличие характерных для ОПН симптомов проводят лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторные исследования:

  1. Общий анализ крови. Возможно повышение СОЭ при воспалительных заболеваниях почек.
  2. Общий анализ мочи. Возможно появление мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, почечный эпителий).
  3. Биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина и мочевины, снижение концентрации альбумина из-за потери его с мочой).
  4. Кислотно-щелочное состояние. Характерен метаболический ацидоз (это накопления кислот вследствие повышенного их образования или потребления).
  5. Электролиты крови. Характерны гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатремия — повышенный уровень калия, магния или натрия.

Инструментальные методы:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и почечных сосудов, обзорная рентгенография брюшной полости (возможно обнаружение аномалий развития почек, почечных сосудов, расширение почечных лоханок при закрытии просвета мочеточника камнем), при подозрении на мочекаменную болезнь для уточнения локализации камня проводится экскреторная урография;
  2. ЭКГ (оценка сердечного ритма, возможна аритмия на фоне гиперкалиемии).
    УЗИ почек

    Пациентке выполняется ультразвуковое исследования почек

Лабораторные и инстументальные методы диагностики являются вспомогательными. Их выполнение необходимо для уточнения причины развития ОПН и определения тактики лечения.

Главным в диагностике ОПН является определение уровня креатинина и подсчёт количества выделяемой мочи. Для постановки диагноза ОПН необходимо соблюдение хотя бы одного из следующих критериев:

  • нарастание концентрации креатинина ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;
  • нарастание концентрации креатинина ≥1,5 раза от исходного в течение 7 дней;
  • объем мочи < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты, что позволяет судить о тяжести ОПН и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и сонография мочевого пузыря, которые дают возможность выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Прогноз и профилактика

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев.

Острая почечная недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

ОПН является тяжёлым заболеванием, требующим немедленной госпитализации и неотложного лечения. При своевременном лечении функция почек может полностью восстанавливаться с течением времени (как правило, в течение 3 месяцев).

Предлагаем ознакомиться  Острые вирусные гепатиты у детей

Однако ОПН нередко протекает тяжело из-за массивного поражения почек и даже при адекватной терапии может привести к формированию хронической почечной недостаточности и даже к летальному исходу.

Возможные осложнения ОПН:

  • отёк головного мозга;
  • отёк лёгких;
  • уремический синдром.

Отёк лёгких и головного мозга развиваются вследствие перегрузки жидкостью. Оба состояния являются смертельно опасными.

При отёке лёгких развивается выраженная одышка, при дыхании на расстоянии слышны хрипы. При отсутствии экстренной помощи наступает смерть из-за нехватки кислорода (дыхательная недостаточность).

Отёк головного мозга сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием судорожного синдрома. При неэффективном лечении выраженность изменений нарастает и происходит смещение структур головного мозга относительно друг друга (дислокация), приводящая к летальному исходу или тяжёлой инвалидизации.

Уремический синдром возникает при запредельно высоких показателях креатинина и мочевины. При развитии уремического синдрома шансов на спасение больного практически нет.

Характерные признаки уремического синдрома:

  • крайне высокий уровень креатинина (около 1000 мкмоль/л) и мочевины (40–50 ммоль/л);
  • неукротимая рвота;
  • неприятный запах от больного, напоминающий запах мочи;
  • боли в грудной клетке, в животе из-за отложения кристаллов мочевины на плевре и брюшине, выстилающих грудную и брюшную полость соответственно;
  • постепенное угнетение сознания, развитие комы.

Осложнения

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При тяжелой олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Выявляется воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением ОПН является сепсис.

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях наблюдается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Особенности ОПН в детском возрасте

Основные симптомы и подходы к лечению острой почечной недостаточности у детей не отличаются от описанных выше для взрослых. Исключение составляют дозировки лекарственных препаратов, которые в педиатрической практике рассчитываются исходя из возраста и массы тела ребёнка.

Также в тяжёлых случаях ОПН у детей чаще применяют перитонеальный диализ, а не гемодиализ. В этом случае нет необходимости использовать аппарат «Искусственная почка». В брюшную полость устанавливается специальное устройство, с помощью которого заливается жидкость. Через брюшину выделяются вредные токсины, после чего жидкость из брюшной полости заменяется на чистую.

Стоит отметить, что в детском возрасте причинами ОПН чаще являются врождённые аномалии развития почек и гемолитико-уремический синдром, а почечная недостаточность протекает тяжелее и с большей вероятностью заканчивается летальным исходом.

, , ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector